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醫脈通編譯，轉載請務必注明出處。自從幾十年前肉毒桿菌毒素首次被用于臨床，目前已證實其具有多種功能，尤其是在運動障礙及康復醫學領域。近日，神經病學雜志刊登了2016年AAN實踐指南《肉毒毒素治療眼瞼痙攣、頸部肌張力障礙、成人痙攣和頭痛》[1]。對于已經將肉毒桿菌毒素注射應用于臨床實踐的醫生而言，指南的更新提供了數個驚喜，盡管肉毒桿菌毒素的應用還存在支付政策方面的問題。Govindarajan等人在神經病學臨床實踐雜志中對肉毒桿菌毒素展開了討論[2]。從臨床角度看，指南透徹地指出肉毒桿菌毒素治療應當作為頸部肌張力障礙、眼瞼痙攣、成人痙攣和慢性偏頭痛的一種治療選擇。同樣地，也有足夠的數據表明，肉毒桿菌毒素不應用于發作性偏頭痛。但是，現有的證據也存在不少空白，在這種情況下，進行臨床決策需要特別注意。這些缺口包括具體肉毒毒素的選擇、在其他疾病中使用肉毒毒素，以及在該療法適合于各種治療方案時進行抉擇。這次的指南更新中，肉毒桿菌毒素被當做一種獨特的產品，并指出在各種制劑中的藥理學差異，如作用的效力和持續時間，這些均在動物模型中存在相應證據[3]。每種產品均具有其獨特的性能，包括分子量和復合蛋白，這可能會導致不同的臨床特性和副作用類型[4]。雖然針對不同的適應癥分別準備不同的方法是值得稱道的，但的確導致了不同制劑可交換性不強，并且指南并未涉及其他適應癥。缺乏針對特定適應癥的某些證據讓人們想起了一句諺語：“沒有證據不等同于不在場證據”。在不同產品的可互換性方面，問題仍然是不同產品在臨床實踐中究竟有何差異。當然，任何醫生在考慮使用肉毒桿菌毒素的時候，必須熟悉不同制劑之間的差異。然而值得注意的是，可用的頭對頭研究結果顯示，肉毒桿菌毒素制劑之間的差異很小，特別是血清型A的不同制劑。正如指南中所指出的那樣，onabotulinum毒素和incobotulinum毒素在治療眼瞼痙攣上有相同的效果和持續時間；onabotulinum毒素，abobotulinum毒素和rimabotulinum毒素用于治療頸部肌張力障礙時具有相同的強度和持續時間，雖然rimabotulinum毒素吞咽困難更嚴重。因此，在臨床實踐中，一旦醫生對合適的劑量有所熟知，很可能這些制劑都可以有效地治療患有這些疾病的患者。然而，指南中提到的其他疾病又是怎樣呢？并非所有的制劑在所有討論的疾病中均是有效的，并且不是所有劑型對于每種適應癥都得到了FDA的批準。然而，關閉標簽使用在臨床實踐中是很常見的。很少有數據證實，任何一種劑型在注意到合適劑量和副作用時不能有效地治療其他疾病。此外，還有一些肉毒桿菌毒素治療表現出療效的神經系統疾病在該指南中并未得到討論，如面肌痙攣等局部肌張力障礙[5,6]。缺乏足夠的高級別的證據來支持一個A級或B級指南推薦，也并不能否定藥物的潛在效用，同樣地，幾乎沒有證據推薦一種劑型的力度超過另一種。對于神經科醫生來說，更重要的問題或許是何時選用肉毒桿菌毒素治療。今后幾年將會出現衛生保健服務的重大變化。價值的概念已經變得越來越重要，對于一些干預措施較為昂貴的疾病尤其，如慢性偏頭痛和痙攣。例如，雖然指南提出了對于負責任的醫療機構醫生，痙攣患者顯示出顯著的臨床改善，目前尚不清楚的是肉毒桿菌毒素應用于現有替代治療方案的哪部分。對于慢性偏頭痛患者，根據商定的每質量調整生命年的成本，有數據顯示肉毒桿菌毒素更為經濟[7]。隨著成功治療的患者已從偏頭痛中解脫出來，醫生將要做出何時切換到成本較低的預防性選項的決定。在負責任的保健組織和其他未來的醫療服務模式之下，醫師將逐漸成為成本效益的管家。醫療經濟分析將確定改善患者生活質量的最經濟有效的方法。一些價值判斷將開始發揮作用，但會有更多探索相關終點的需求，來了解患者多種多樣的個人需要。雖然通過各種措施，肉毒桿菌毒素療法治療痙攣已經有所減少，一致滿足功能終點的情況要少得多。與患者或護理者進行治療前討論，設置合理和有價值的目標，應當有助于決定在初始治療后是否繼續治療。目前，肉毒桿菌毒素療法已經被證實是一種強有力的治療手段，對于多種神經系統疾病均有療效。兩種血清型和數種劑型的發展已經為神經科醫生的臨床實踐提供了更為多樣化的選擇。當人們對不同劑型及副作用有了適當的關注，并且選擇了合適的患者，這種療法將為患者的生活質量持續帶來有價值的改善作用。參考文獻1.SimpsonDM,HallettM,AshmanEJ,etal.Practiceguidelineupdatesummary:botulinumneurotoxinforthetreatmentofblepharospasm,cervicaldystonia,adultspasticity,andheadache:reportoftheGuidelineDevelopmentSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.NeurologyEpub2016Apr18.2.GovindarajanR,ShepardKM,MoschonasC,ChenJJ.Botulinumneurotoxinforthetreatmentofblepharospasm,cervicaldystonia,adultspasticity,andheadache:paymentpolicyperspectives.NeurolClinPract2016;6:281–286.3.RogerAokiK.BotulinumneurotoxinserotypesAandBpreparationshavedifferentsafetymarginsinpre-clinicalmodelsofmuscleweakeningefficacyandsystemicsafety.Toxicon2002;40:923–928.4.ChapmanMA,BarronR,TanisDC,GillCE,CharlesPD.Comparisonofbotulinumneurotoxinpreparationsforthetreatmentofcervicaldystonia.ClinTher2007;29:1325–1337.5.BrinMF,FahnS,MoskowitzC,etal.Localizedinjectionsofbotulinumtoxinforthetreatmentoffocaldystoniaandhemifacialspasm.MovementDisord1987;2:237–254.6.JostWH,KohlA.Botulinumtoxin:evidence-basedmedicinecriteriainblepharospasmandhemifacialspasm.JNeurol2001;248(suppll):21–24.7.BattyAJ,HansenRN,BloudekLM,etal.Thecost-effectivenessofonabotulinumtoxinAfortheprophylaxisofheadacheinadultswithchronicmigraineintheUK.JMedEcon2013;16:877–887.醫脈通編譯自：Barbano,RichardL.BotulinumtoxinsinclinicalpracticeGapsinknowledge.Neurology:ClinicalPractice(2016):10-1212.(本網站所有內容，凡注明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須注明“來源：醫脈通”。本網注明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯系我們。)
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